ارزیابی مراحل رشد جنین با سونوگرافی

 

 

 

 

 

متخصصين توصيه مي كنند كه خانم ها پیش از اقدام به بارداری، یک سونوگرافی از رحم و تخمدان ها داشته باشد تا از وضع سیستم باروری خود مطلع شود. این سونوگرافی به پزشک درباره سالم بودن رحم (از نظر ناهنجاری ها)، وجود فیبروم ها یا پولیپ،کیست های تخمدانی و بسیاری از مشکلات رحمی کمک می کند.

همچنین با این كار می توان زمان تخمک گذاری را هم مشخص نمود، به ويژه در زنانی که دوره های عادت ماهانه نامنظم دارند یا دچار ناباروری هستند. تعداد فولیکول، اندازه آن و زمان دقیق تخمک گذاری در روزهای 12 تا 16 سیکل قاعدگی بررسی می شود.

معمولاً خانم هاي بارداري كه دوره حاملگی بدون مشکلی را سپری مي کنند، تا پایان این دوره چهار سونوگرافی انجام مي دهند.
بار اول در ابتدای بارداری، بار دوم در هفته ۱۲، بار سوم از هفته 16 به بعد و بار چهارم در هفته ۳۲.
در صورتی که مشکلی در سونوگرافی ها دیده شود یا خانم باردار مبتلا به فشار خون یا دیابت یا بیماری های دیگر باشد یا احتمال کوچک بودن جنین داده شود و یا بارداری چندقلو باشد، لازم است تعداد سونوگرافی ها بیشتر شود؛ كه معمولاً احتمال تکرار سونوگرافی در اين موارد، اكثراً در اواخر بارداری و نزدیک به پایان بارداری (بین ۲۸ تا ۳۶ هفتگی) به فاصله ۲ تا ۳ هفته مي باشد.

• سونوگرافی اول:در اولين سونوگرافي، که از سطح شکم انجام می شود، قلب جنین رویت مي شود. با سونوگرافی حول و حوش هفته پنج و نیم و حداکثر تا هفته هفت بارداری می توان قلب جنین را دید. در این هفته به وضوح صدای قلب جنین شنیده می شود. آنچه برای پزشک بیش از هر چیز دیگری مهم است اندازه گیری قد جنین از نوک سر تا پایین باسن است تا بتواند سن دقیق بارداری را اعلام کند. از نكات مهم ديگر اين سونوگرافي، تشخيص بارداري در داخل رحم و عدم وجود بارداري خارج رحمي مي باشد.
  همچنین اين سونوگرافی مشخص كننده ي جنین یک قلو، دوقلو و یا بیشتر است.
  با سونوگرافی ترانس واژینال نيز می توان در هفته چهار و نیم بعد از اولین روز آخرین قاعدگی قلب جنین را پیدا كرد از فاصله نزدیک تری به قلب و رشد جنین نگاه كرد .

 

• سونوگرافيNT :انجام سونوگرافی NT به همراه آزمایش خونِ ناهنجاری های ژنتیکی، به عنوان تست های غربالگری سه ماه اول بارداری به حساب می آیند كه از ابتداي هفته 11 تا انتهاي هفته 13 بارداري انجام مي‌شود. اين تست شامل آزمايش خون و سونوگرافي است. دقت سونوگرافی، به تنهایی در تشخیص ناهنجاری های جنین حدود 75 درصد می باشد و اگر با آزمایش خون همراه شود، صحت آنها به 85 درصد می رسد.

  اين تست تركيبي از سنجش 2 ماركر در خون مادر (PAPP-A و Free -βHCG) و بررسي سونوگرافيك (NB و NT) مي باشد كه جهت بررسي برخی از آنومالی ها مانند احتمال خطر سندرم داون، تريزومي21، 18 و تريزومي 13 انجام مي‌شود. (تریزومی به معنای سه کروموزوم به جای دو کروموزوم طبیعی است) یعنی کروموزوم های شماره 13 و 18 و 21 جنین را از جهت سه تایی بودن که نوعی ناهنجاری است، بررسی می كنند.
  دو ماده‌اي كه در خون مادر مورد ارزيابي قرار مي‌گيرند، در بارداري‌هاي جنين مبتلا به سندرم داون تمايل به خروج از مقادير طبيعي دارند. در سونوگرافي كه به آن ان تي يا (NT (Nuchal Translucency مي‌گويند، ‌ مقدار مايع در پشت گردن جنين اندازه گيري مي‌شود كه در جنين‌هاي مبتلا به سندرم داون تمايل به افزايش دارد. فقدان استخوان بيني (NB) (Nasal Bone) نيز در بررسي سونوگرافيك مي‌تواند مطرح كننده ابتلاء جنين به سندرم داون باشد.

 

• سونوگرافي تعيين جنسيت و بررسي :بهتر است بعد از هفته 16 نيز یک سونوگرافی برای تشخیص ناهنجاری های جنین انجام شود. چون رویت اندام های کوچک جنین در این زمان بهتر میسر است. در هفته های 16 تا 19 بارداری جنسیت، دست و پا، تعداد انگشتان، صورت، وضع لب ها، گوش، چشم، دیافراگم، ستون فقرات، کلیه ها، مثانه و معده پر از مایع و چهار حفره ای بودن قلب جنین بررسی می شود. البته انجام اين سونوگرافي الزامي نيست.

  نکته بعدی اندازه گیری عرض گردن است که اگر بالاتر یا مساوی با ۳ میلی لیتر باشد، پزشک آزمایش آمنیوسنتز (نمونه برداری از پرزهای جنینی شناور درون مایع آمنیون) تجویز می کند تا احتمال وجود هرگونه آنرمالی کروموزمی شناخته شود. در هفته بیست و دوم بارداری جنین از بالا تا پایین چک می شود. آنچه بیش از هر چیز دیگری مورد توجه پزشک است، مشاهده اندام های داخلی به ویژه قلب و سر است.
  پزشک همچنین میزان رشد جنین و کیفیت تبادلات بین مادر و جنین به کمک بند ناف و جفت و مایع آمنیونی را هم چک می کند. در این هفته آنچه بر صفحه مانیتور مشخص می شود، جنینی است که مدام حرکت می کند و تمام اندام های او شکل گرفته است.

اكو كارديوگرافي قلب جنين: اگر خانواده ای یک کودک با ناهنجاری قلبی یا سایر ناهنجاری ها را دارند، باید این موضوع را به پزشک رادیولوژیست اطلاع دهند تا مادر به یک سونوگرافیست اکولوژیست مربوط به قلب ارجاع داده شود تا به شکل خیلی دقیق تری جنین بررسی شود.

• آخرين سونوگرافي:تا هفته 20 بارداري، وزن جنین اهمیتی ندارد، چون تا این هفته، وزن چندانی نمی گیرد. ولی بعد از سه ماهه دوم و در پی سه ماهه سوم، به خصوص نیمه دوم سه ماهه سوم زمان وزن گیری جنین است. سونوگرافی 28 هفته پایه، برای وزن جنین وجود دارد که از روی منحنی های استاندارد وزن ایده آل (با توجه به هفته) اندازه گیری می شود. دور سر، طول استخوان ران، بای پاریتال و دور شکم اندازه گرفته شده، روی منحنی قرار می گیرد و وزن جنین تخمین زده می شود.

  اگر بعد از هفته سی ام بارداری، اندازه جنين از روي سونوگرافی و سن جنین از روی اولین روز آخرین قاعدگی تطابق نداشت و بیش از دو هفته تفاوت وجود داشت، این احتمال پیش می آید که رشد جنین کافی نبوده که در اين حالت سونوگرافی باید خون رسانی به جنین را بسنجد و از نوع دیگری از سونوگرافی با نام کالر داپلر استفاده می شود.

سونوگرافي داپلر: نتيجه گيري در مورد خون رساني كافي به جنين با اندازه گيري معيارهايي مانند مقاومت جریان خون، حجم جریان خون جفت، مقاومت جریان مغز جنین در سونوگرافي داپلر انجام مي شود. البته همان طور كه گفته شد، این سونوگرافی قبل از هفته 28 هيچ ارزشي ندارد.

در هفته ۳۲ بارداری بررسی اندام های مغزی طبيعي بودن رشد جنین اهمیت زیادی پیدا می کند. در این هفته جنین بزرگ شده و جای کمتری برای حرکت دارد. به همین دليل آنچه در صفحه مانیتور مشاهده می شود، چندان قابل تشخیص از هم نیست چون اندام های جنین در هم جمع شده است.

سونوگرافی سه بعدی و چهار بعدی: سونوگرافی سه بعدی یک روش سونوگرافی پزشکی است که اغلب در مورد سونوگرافی حاملگی و با استفاده از تصاویر سه بعدی جنین کاربرد دارد . به طور کلی، چندین روش برای تشخیص اولتراسونوگرافی در حاملگی وجود دارد که متداولترین آن سونوگرافی دو بعدی است . در سونوگرافی سه بعدی ، برخلاف سونوگرافی دو بعدی که امواج صوتی مستقیماً فرستاده می شوند، امواج از زوایای مختلف تابانده شده و دریافت می گردند . لذا ، تصاویر سه بعدی و دقیق تری از جنین به دست می آيد که علاوه بر طول و عرض، عمق هم دارد. اسکن اندام می تواند به شکل دستی و از سوی سونوگرافیست یا با دستگاه های جدیدتر، توسط پروپ دستگاه صورت گیرد و تصویر سه بعدی ارائه دهد.
استفاده کلینیکی این روش سونوگرافی عمدتاً در مورد تحقیقات پزشکی روی جنین است ، گرچه اخیراً کاربرد بسیار محبوب و متداولی در بین خانم های باردار پیدا کرده است چون مادر مي‌تواند عکس‌العمل‌هايي مثل خميازه کشيدن، سکسکه يا مکيدن شست را در اين سونوگرافي ببيند و باعث ارتباط عاطفی قوی تری بین مادر و جنین می شود .

تکنیک سونوگرافی چهار بعدی مشابه سونوگرافی سه بعدی است با این تفاوت که در سونوگرافی چهار بعدی تصاویر تاخیر ندارند و زمان فعلی حرکت جنین را نشان مي دهد، يعني بُعد زمان به آن اضافه می شود. در سونوگرافی چهار بعدی، سرعت سه بعدی بالا می رود و قطعات تصویر سریع روی هم قرار می گیرند و حرکات جنین مثل باز و بسته کردن دهان و حرکت دادن دست ها و پاها کاملا دیده می شود.

گزارش طبیعی و نرمال سونوگرافی سه بعدی و چهار بعدی در حاملگی نبایستی این تصور اشتباه را ایجاد کند که هیچ نوع مشکلی برای جنین وجود ندارد و انجام آزمایشات پره ناتال (مراقبت روتین بارداری) برای تمامی خانم های باردار جدا از انجام این سونوگرافی الزامی است .
بهترین زمان انجام سونوگرافی سه بعدی و چهار بعدی در بارداری ، بین هفته 24 تا 32 حاملگی است تا به توان ناراحتی های مادرزادی جنین از قبیل لب شکری ، شكاف كام (كام شكري) ، اسپاینا بیفیدا ( نقایص ستون فقرات و نخاع جنین ) و مشکلات مادرزادی قلب جنین و نقایص اندام جنین نظیر چند انگشتی و پا چماقی و غیره را با آن تشخیص داد .

در مورد تعیین جنسیت جنین، سونوگرافی سه بعدی و چهار بعدی در هفته 16 حاملگی با دقت بسیار بالائی می تواند جنسیت جنین را تشخیص دهد که دقت بسیار بالاتری در مقایسه با سونوگرافی دو بعدی محسوب می شود .
ممکن است در آینده نزدیک برای تعیین اختلالات عصبی جنین و احتمال وجود فلج مغزی از اين روش استفاده شود .
نتايج برخي از مطالعات نشان داده که اگر نيم ساعت قبل از انجام سونوگرافي 3بعدي يک ليوان آبميوه طبيعي نوشيده شود، جنين در طول سونوگرافي هوشيارتر خواهد بود.
معمولاً سونوگرافي سه بعدي و چهار بعدي، بين 15 تا 30 دقيقه طول مي‌کشد.
براساس مطالعات انجام شده سونوگرافی سه بعدی، با توجه به مقدار انرژی زیادی که به بدن مادر و جنین وارد می‌کند، دمای بدن جنین بالا می‌رود که ممکن است برای جنین ایجاد مشکل کند اما این موضوع هنوز به طور قطع ثابت نشده است. ام نكته اي که به طور قطع وجود دارد، کاربرد سونوگرافی سه بعدی است که باید در شرایط خاص انجام شود و همه زنان باردار نیاز به انجام این سونوگرافی ندارند.

• تست بیوفیزیکال پروفايل:معمولاً در اواخر بارداری انجام می‌ شود. در این سونوگرافي سلامت کلی جنین و حرکات او مورد بررسی قرار می ‌گیرد. در برخی موارد برای رعایت احتیاط بعد از مشکلاتی در بارداری قبلی یا وجود عوامل خطر نظیر از دست رفتن بارداری‌ های قبلی در نیمه دوم بارداری یا وجود فشار خون بالا، دیابت، عدم رشد جنین در داخل رحم، انجام می ‌شود. در اين تست، با انجام سونوگرافی میزان مایع آمنیوتیک و حرکات تنفسی و اندام های جنین ثبت و نمره از 1 تا 10 داده می شود.

  بیوفیزیکال پروفایل ممکن است در سه روز متوالی انجام شود تا مقایسه ای با روزهای قبل شود.

• آزمون بدون استرس:معمولاً در هفته‌های 38 تا 42 بارداری انجام می شود. این آزمون در شروع سه ماهه سوم نیز ممکن است انجام شود. در این سونوگرافي كه حرکات جنین در طی یک دوره زمانی 20 دقیقه ای ثبت و ارتباط آن با افزایش ضربان قلب جنین بررسي می شود، جنین در 5 مورد (تون عضلانی، حرکات جنینی، حرکات تنفسی، میزان مایع آمنیوتیک، ضربان قلب) باید نمره کسب کند. به هر کدام از موارد زیر نمره صفر(غیرطبیعی) یا نمره 2 (طبیعی) داده می ‌شود.

  معمولاً اين آزمون ها برای ارزیابی سلامت جنین به خصوص در موارد کاهش رشد جنین و نیز کم بودن حرکات جنین و زایمان دیررس ( زایمان پس از هفته 42 بارداری ) و کاهش مایع آمنیوتیک کیسه آب در خانم هايي كه آبریزش داشته و احتمال می رود خطری جنین را تهدید کند و يا اطلاعاتي از اوايل بارداري در دسترس نيست، انجام مي شود و در نهايت پزشک متخصص زنان تصمیم می گیرد که آیا جنین تحت فشار است و زایمان باید سریع تر صورت گیرد یا ادامه بارداری خطری برای جنین ندارد.

   

دسته بندي سونوگرافي ها بر اساس انواع آن:

1. سونوگرافي ترانس واژينال : پروب آن براي سونوگرافي از داخل واژن مي باشد كه اكثراً در مرحله اول حاملگي مورد استفاده قرار مي گيرد.
2. سونوگرافي استاندارد : اين روش معمولي و عادي است كه پروب روي شكم قرار مي گيرد تا سونوگرام دو بعدي از وضعيت رشد جنين بدست آيد .
3. اولتراسوند پيشرفته : اين روش سونوگرافي شبيه روش معمولي است ولي امتحان سونو بيشتر روي نكاتي كه مشكوك بوده انجام مي گيرد. لذا از دستگاه هاي پيشرفته استفاده مي كنند .
4. دوپلر اولتراسوند : با اين روش با تغيير مختصر در فركانس امواج فرا صوتي كه برخورد مي كند وبر مي گردند، اكوي جریان خون را با فركانس متفاوت و رنگ با طيف هاي مختلف روي مونيتور نشان مي دهد. اين تغييرات با كيفيت Bounce off بوجود مي آيد.
5. سونوگرافي سه بعدي : كه از پروب با طراحي و نرم افزار خاص براي ايجاد تصوير سه بعدي از جنين استفاده مي كنند .
6. سونوگرافي چهار بعدي D4 و سه بعدي D3: كه موارد استفاده براي ديدن صورت و حركات جنين در حاملگي کاربرد دارد .
7. اكو كارديوگرافي قلب جنين : براي بررسي آناتومي و عمل قلب جنين و بخصوص آنومالي هاي قلب جنين (Congenita Heart Defect) کاربرد دارد.

 

معيار هاي اندازه گيري براي تعيين سلامت و سن دقيق جنين توسط سونوگرافي :

• BPD يعني قطر بين دو استخوان گيجگاهي جمجمه جنين
• HC يعني محيط دور سر جنين
• AC يعني محيط دور شکم جنين
• FL يعني طول استخوان ران جنين
• CRL يعني قد نشسته جنين - CRL قابل قبول براي اندازه‌گيري NT در ايران 81- 39 ميلي‌متر است.
• NT يعني اندازه چين پشت گردن جنين که براي تست هاي سلامت جنين حائز اهميت است وبايد دقيق باشد. مقدارنرمالNT با CRL حدود39 ميلي‌متر،2/1 ميليمتر وبا CRL حدود81 ميلي‌متر،1/2 ميليمترست.

همه اين اندازه گيري ها براي تعيين سن دقيق جنين و تعيين ريسک (احتمال) بيماري ها بکار مي روند وبايد توسط يک سونوگرافي دقيق اعلام شوند.